上海科学传播训练营回顾(3)医药与公共卫生

第三期网络

活动简介

科学的发达造就了现代医学,其底层是坚实的科学理论,其框架是经过反复验证的方法论,意识到这点的媒体从业人员,会明白自己的发声必须建立在对事实清晰的调查、对专业知识尊重、对现状的了解基础之上。本场科学传播训练营,科学松鼠会三位医学专业成员,希望能对当下的医患关系理出一条通向希望的道路。

嘉宾:崔略商,医学硕士,科学松鼠会成员,医学界网站医学总监

嘉宾:李清晨,黑龙江人,70后,哈尔滨市儿童医院外科医生,科学松鼠会成员,业余科学写作者,代表作医学史科普书《心外传奇》

主持人:薄三郎,麻醉医生、科学松鼠会成员、《健康流言终结者》作者

活动时间:2013年11月16日

活动地点:同济大学中法中心二层(四平路校区)

崔略商演讲:新闻传播当中的医学问题

我有很多医生的朋友,也有很多记者的朋友。医生的朋友经常说:“你们记者老是乱写我们,说我们怎么怎么不好,但是其实我们每个医生,大多数的医生对病人基本上没有说我要看病把你往坏里看,都是希望病人要好起来,但是有的时候出现大家都不希望出现的后果,有的是技术问题,有的是不可避免的一些不良反应。”实际上媒体有的时候也觉得很冤枉,我也不希望把这个新闻是故意写坏了,但是有的时候就是写出来不尽如人意,这是为什么呢?所以我希望是能够从技术的角度来分析一些,我们在新闻传播中容易出现的一些问题。

美国的有个媒体叫《大众科学》,也是一个挺老牌的科普媒体,他写找到一种治愈癌症的新型药物,后面写的就夸张了,他说有望包治百病,我们知道包治百病是什么人说,一般是江湖医生说的。这个媒体报道说:阿尔尼拉姆生物技术公司(这是一家挺靠谱的公司),宣称他们找到了一种能够治愈所有癌症的新型药物,这个叫RNA干扰,是一种技术,然后它已经做了一期试验,一期试验是临床试验最早期的,主要是验证药物安全性的,它稍带做了一点疗效评价。因为肿瘤药副作用比较大,不太会放在正常人身上做,一般的药物,一期是在正常人身上做,但是肿瘤药物副作用比较大,正常人去做这个,从群体的角度来讲,是得不偿失的,所以在肿瘤患者上做的。一期试验本来是要验证安全性的,但是效果已经看出来一点,病情好转,所以公司就宣布,假以时日,这个药不但能治愈肝癌,而且有可能治愈一切疾病。健康教育何超(音)在微博说:“常识告诉我们,凡是贩卖包治百病的某某药的,一定是骗子。”

那么它是不是骗子呢,你可以看到它骗的不是太厉害,你可以理解为他就是一个标题党。看到正文里面,这个药物稍稍再设计一下就可以治疗数百种疾病,就是说他其实是应用了一种比较新的技术,这个新的技术可以开发出新的药物,但是开发新的药物,要想再治疗其它疾病的话,都需要严格地从一、二、三期临床试验开始的,都得走这么漫长的一条道路。文章写出来很简单,只需再稍微设计一下就可以治疗很多百种疾病,但是真正设计出来,可能需要几十年,甚至更长时间也是很可能的,标题写的是“可能治疗所有肿瘤甚至所有疾病”,这是标题党。

还有一种情况,主观上面,比如说药厂或者商业机构,根据一些早期或者不太严谨,本身有缺陷的研究,或者非临床的研究,比如说动物实验,或者早期的实验,早期的临床研究,拿到一点初步的结果就开始宣传,比方说前不久新闻说王老吉凉茶做了一个老鼠当中的研究,他说喝凉茶的老鼠就寿命长了,他就说:“说明我这个凉茶好,你喝这个凉茶寿命就会长。”具体的实验细节也没有披露,即使他把所有的实验细节都披露了,你能说我们人喝了凉茶一定能够延长寿命吗?你在老鼠身上做的研究,不能直接推论到人身上的。不过,可以给我们一些早期的提示,也许我们将来可以从这个里面找点什么成分,但是直接推论这个是不可以的。

还有一些我们可以看到药厂的广告语,比如说我的某某药物通过FDA的二期临床试验,有些更早的药物说我拿到了FDA的临床试验批准,他就拿出来宣传了。实际上FDA的二期临床试验是什么步骤呢?FDA临床试验的要求跟我们国家是一样的,因为我们国家是抄人家的,一、二、三期做完了之后,每期要求的病例数要比前面要多,逐步逐步的增加,到三期做完之后,如果你做出来通过FDA评审出来之后,对病人的收益是能够大于风险的,那么FDA可以考虑批准你上市,这个要三期以后。那么FDA做二期的话,其实离上市还是有很长的路的。那么你在这个时候就已经开始宣传了,从商家的角度来讲,尤其是这个药可能在我们国内已经是上市了,那这个说明什么呢?这个说明等于是打自己的耳光,你等于是承认我们自己做的东西没有人家严格。

还有是比方说某种药物可以杀死培养皿中的癌细胞,这个就更加不靠谱了,比如说我放一点浓硫酸什么的进去,能杀死癌细胞,肯定是可以杀死的,但是它能作为一个药物吗?肯定是不行的。

在2012年,《Science》杂志报道,有一种抗肿瘤药,在小鼠中可逆转阿尔兹海默病的症状,听起来是很诱人,因为阿尔兹海默病是老年痴呆当中最重要的类型,目前来讲是很棘手的一个病。美国的大众媒体有报道了,有些患者看了新闻报道就去找医生开这个药,因为美国是对于医生的权力是很大的,他可以开适应症以外的药,因为药物有法定适应症的,比如说我这个药法定的适应症是治肿瘤的,但是美国的法律规定你医生可以开把这个药用于肿瘤以外的疾病的,只要你医生拿得出科学的证据,是可以开的。有的医生一看《Science》都报道过了,那就开吧。其实这是对这个研究的过度解读,因为它只是在老鼠当中一个动物实验的结果,并不能直接推到人身上的,而且动物实验的结果还要看看它能不能有重复性。在今年5月份的《Science》杂志上面有四个独立的研究组发表了论文,都表示不能重复去年的这项研究结果,可能去年这个研究本身是存在缺陷或者是其它的情况,但是至少说明这个结论目前还不能成立。

第三个是新闻报道中经常出现的阿尔兹海默病治疗取得重大进展,艾滋病治疗取得重大进展,我们怎么看?在上世纪初,医学方面取得一系列的进展,比如说胰岛素的发现,青霉抗生素素的发展,使人类的很多疾病得到非常好的控制,人类寿命也得到了明显的延长。但是,这就相当于以前比方说在二十世纪初,我们的医学就相当于参加考试只能考零分,后来有胰岛素的发现、抗生素的发现等等这些一系列的进展,我们变成了考五十分、六十分,但是我们想再考八十分、九十分的时候,就比以前的进步难很多。我们怎么看待这些进展呢?有的进展是真的进展,但是有的进展是过度解读了。

什么叫随机对照研究呢?我们经常听到随机对照还要双盲,随机对照说起来也很简单,你说一班的同学学习成绩很好,一班的班主任很骄傲,但是你一定就好吗?你没有比较你怎么知道。那我们就把两班的同学比较一下,如果两班同学分数也很高,大家平均分数都是90分,那就没办法说明你好了,可能我们大家都很好,不能说明一班比两班好。如果说一班是平均分90分,两班的平均分80分,那我能不能说明一班班主任老师的水平比两二班班主任的老师水平高呢?这里面还有一个问题,有可能入学的时候分到一班的学生学习成绩比较好一点。怎么来比较一班的老师和二班的老师水平高低呢?我们就通过随机原则,通过随机化的方法,保证分到一班和两班,就是两个对照组的病例,对于班级来说就是学生了,如果我们做临床研究的话,就叫病例或者叫受试者,具有可比性,就是基础是一样的,只有基础是一样的,才有可比性。如果你一班的学生本来就比两班的学生好那就没有可比性了。

还有双盲,就相当于我们高考的时候,阅卷时要把姓名那里封起来,阅卷老师是看不见学生姓名的。患者不知道我吃的是什么药,医生也不知道这个患者吃的是什么药。当然最后是通过有一个解盲程序之后,大家到最后做统计的时候,统计完了结果出来之后知道哪个药要好一点,这是为了什么呢?就是为了避免,一个是患者,如果我知道吃什么药,会有一种心理暗示,如果医生知道吃什么药也可能存在一种心理暗示,还有可能也能够避免一些作弊的行为。

刚才讲的是过度解读,有的可能是对于证据级别的不了解造成过度解读。接下来是有的是直接传播错误的信息,不单单是过度解读。比方说今年我们曾经看到过有一个,今年5月份的时候,很多媒体都报道了出现了一个超级淋病病毒,我不知道这个名词大家有了解吗?淋病是细菌,所以你作为一个稍微有点常识的人,拿到这个新闻来源,因为它是引用外媒的报道,你如果看到这个超级淋病病毒,你就知道这个报道肯定会有问题,那你就会寻找更可靠的、更多的信息源,你一找就会发现,我非常自豪地说,我们医学界网站可能是国内媒体最早发现这个新闻有问题的,所以我们就发了一条消息,把这个指出来了,指出消息的不实之处,我们同时指出威胁确实是客观存在的。超级细菌,当时夏威夷卫生厅表示,媒体所说的超级淋病其实并不算超级,只是普通菌株的淋病,当时夏威夷并没有发现新的耐药新菌,但是这种耐药新菌是存在的,这个警钟是要敲,但是这个新闻本身是有问题的。

另外一种情况,就是说在媒体报道当中比较常见的,就是以道德评价代替技术评价。什么叫做以道德评价代替技术评价呢?就说是这个事情本来是一个从技术上能够解决的问题,或者是应该从技术上讨论这个问题,但是他去从道德上讨论了。但是我不得不说,从传播效果来讲,其实是道德评价的传播效果要好,为什么?因为你做技术评价难度很高,传播效果也未必会好,读者未必看得懂,你写也写得很累,你可能还要去采访相关的专家。道德评价你只要说一句这个医生医德沦丧,马上会有无数的转发。

比较有名的,今年年初的,《南方周末》的一篇文章,一个尿毒症患者的自己透析13年,这个事情是真的。整个这篇文章事实上没什么太大的漏洞,接下来又有一篇,类似评论的,是同一期的,透析不在难,而在利益垄断,他就加入了自己很多的评价了。其实有些东西,你看光从他自己内容本身就有一些矛盾的地方,比如说血透的原理不复杂,只要操作得当也是比较安全的。血透作为肾功能的一种替代疗法已应用于临床几十年,有一定的风险,但是这些风险被夸大。为什么被夸大呢?背后的原因主要是利益。但是文章最后又说,自助透析有风险,本报建议患者应尽量遵医嘱进行正规治疗。他先说医生是吓唬你的,你不要相信医生的,但是最后他说:“但你也不要听我的,你听我的,如果有什么事,风险你自己承担。”这就相当于唐僧说:“背黑锅我来,送死你去。”他这个是黑锅你也自己背,送死你也自己去。

当时我是写了一篇文章,是发表在《瞭望东方周刊》的,讲这个自助血透为什么没法在国内开展。自助血透在美国六十年代开始兴起的,曾经非常红,红极一时,占据了透析领域的半壁江山。到八十年代以后开始式微,后来就出现了腹膜透析,肾移植,慢慢推广了,所以家庭血透这些优势就不存在了,相比腹膜透析和肾移植,方便的优势就不存在了。又由于当时美国的医疗保险制度的改变,对于自助血透支持性也不好了,所以开展的就少了。那么自助血透什么地方开展得多呢?在澳洲,澳大利亚和新西兰开展得多,也有原因的,因为那边地广人稀,经济发达。地广人稀就是到透析中心不方便,不方便就宁可在家里血透了。为什么近年来在欧美又流行起来了呢?不是因为经济原因,而是因为有一些新的透析模式出现了,比方说这种透析模式为了让患者获得更加稳定、更加彻底的透析,提高他的生活质量,比方说夜间透析,患者在家里面晚上睡一觉,透析就完成了。或者每天是短时透析,每天只要透一两个小时。因为大家都知道一般的血透是怎么样?一般的血透是每个礼拜两到三次到医院做四五个小时,你就是没有病的人,你在床上躺四五个小时,不睡觉你去试试看,你很难受的,何况血在你身体里面跑进跑出呢?所以有了这些新的方式出现以后,患者就愿意采取这种方式。而且透析质量也高,对患者的生活质量提高是非常有益的,而且对病情也有好处,但是存在什么问题呢?还是一个方便的问题,因为我每天跑到医院去,这就不方便了,那我在家里做就方便了,或者我是我每天晚上透析,不可能每天晚上跑到医院睡一觉,第二天白天上班,我家里就不回去了,这也不现实。所以,由于这种新的透析模式出现,所以美国的家庭血透又重新兴起了。但是在我们国家,这种你要搞的话也可以,但是一个从经济上面并不能降低,因为这种新的模式成本不低的,还有就是说医生也缺乏经验,你要把家庭血透搞起来的话,也只能是小规模的,逐渐逐渐地开始,不可能是大规模的推广的。

接下来是技术问题了,技术问题就像篮球里面技术犯规一样,属于低级失误,不应该有的。比如说我们新闻的五要素,5W,里面有一个When,时间的问题,像这种技术问题可能传统媒体记者犯这种低级错误不太有,网络媒体比较多一点,因为相对来讲,网络媒体的编辑记者受新闻培训相对来讲弱一点。你看有一个新闻,《宝宝开灯睡觉会得近视眼》,我记得今年三四月份时候,微博上面有几个大号转这个东西,《自然》杂志有过一个研究,他说两岁以下的幼儿睡在开灯的房间中,大大增加日后近视的几率,如果是漆黑的房间里,导致近视的风险会低很多。我们要看这个时间,就是When的问题,在微博微信传得最厉害是今年2013年,但是这个事情是什么时候的事情呢?是14年前的研究,我如果看到谁在发14年前的研究,我肯定在想,后面有没有更新的研究支持它或者否定它呢?很不幸,是有的。就在第二年,2000年,也是发表《自然》杂志上面的,是两个独立的研究组,他发现在夜间的照明和宝宝的视力之间没有相关性,这是美国眼科研究所发的声明,他说近视眼的发生和宝宝夜间照明是没有关系的。他就讲过1999年5月份的《自然》这一期上面,有研究者就曾经报道,2000年推翻了,但是我们的网络媒体,在2009年还在报道这个事情。

还有一个What的问题,比方说有一个新闻,这也是一个老新闻,《美军以60万美元的年薪招募针灸师》,大家看着很眼馋吧,每年拿60万美元,吃香的喝辣的,想吃啥就吃啥了。其实这个新闻也是有问题的,有这个事吗?有,美军是有招募针灸师的计划,没这么高的年薪,大约相当于60万人民币,后来某个记者觉得美国人总归是讲美元的,但是来回倒了好几手,先把美国的新闻翻译成中文过来,那么记者就直接把美元换算成60万人民币了,当时大概是10万美元差不多这样,换算成60万人民币,他就没说人民币,他报道的时候就是美军以60万的年薪招募针灸师,后来又有一个记者看到了,他说60万是美元还是人民币呢?美国人总归是讲美元的,他就自说自话的造上去了,后来就出现了这个笑话,美国以60万美元的年薪招募针灸师。

李清晨演讲:中国医疗纠纷处理程序历史沿革

刚才崔略商分享了很多具体的例子,信息量很大,相比之下就是我这个东西可能内容上单薄一点,但是我在量上不跟他拼,因为我这个话题比较敏感。

对上海这座城市,尤其是上海的媒体人员,我其实有一点特殊感情的。因为了解我的人都知道,在2011年末的时候,在接批一个美国抗衰老医学科学院的时候惹上一些麻烦,他们又不断地纠缠我,又给我发一些律师函什么的。当时在网上搞得很大,后来医院受到这种压力,给我了一些压力,还有别方面的原因,我当时被压得没有发出任何声音,后来是上海的记者,路见不平,拔刀相助,新闻晚报的记者,叫于超然(音),我知道他今天来没来,他要来的话,我应该当面对他说一声谢谢。他发完这篇文章之后,新华社上海分社的周林(音),好像今天他也没来。因为是国社,力量很大,经过这两个媒体发过之后,全国的媒体对这个组织乱箭齐发,一下子把这个组织射成了一只刺猬。这个事本来以为过去了,后来到去年10月份的时候,他重新想在舆论上反扑,这个事情我是第一次经历,被新华社报道,全国这么多媒体广泛报道的这么一个事情,他想在舆论上翻牌。后来又不断给我们哈尔滨市卫生局写投诉信,写新华社总社也写投诉信,把这个记者也搞的焦头烂额的,因为在10月份他要在上海搞这么一个全世界的大会,把活动是设在上海,最初是要跟上海市卫生局合作,后来又是了不起的上海人民给卫生局打投诉电话。说这个组织已经被很多科普组织,包括松鼠会、方舟子揭露过,然后上海市卫生局立刻就把它给去了,又让他吃了一次大亏,所以当上周郑然跟我说上海有这么一个回事,问我有没有空,我说:“有空,来。”就考虑到这个问题了。

尤其是刚才崔略商讲的这些东西,也体现这一点,为什么我说上海这个地方,大家对科学话题更关注一些,科学素养也比较高,就是同样讲到那个话题,换到另外一座城市,可能达不到这个效果。所以我想,今天我讲这个东西比较敏感,但是上海这座城市应该允许我把这些话说出来。

我今天要跟大家交流的是医学、法律和医疗纠纷诉讼方面的东西。这个东西其实很少有人公开去说,为什么好多医生不太理解这个事情,现在好像搞得这些多医生为什么这么被动。因为有一些历史原因,或者说我们常用的一个词叫历史包袱,医学的目的是护佑人的身体健康,法律的目的是维护人间正义。但是,医学本身不是尽善尽美的,法律也不是滴水不漏。我们常说的一句话,我们不会放过一个坏人,也不会冤枉一个好人,其实这是一种理想的状态,在现实当中很难发生,简单来说,其实冤案是必然要发生的。但是搞法律的人,尤其是官方,他不愿意承认这个问题,但是医学出现医疗差错的问题,你愿不愿意承认也会必然会有,这个事情你是没有办法否认的。但是关键的问题,很多医生,包括我在内也有很天真的想法,就是如果没有法律约束我,那该多好,我自己有良知,我也有技术,我就尽心尽力给你治,治好了你谢谢我,治死了你就认了呗。我确实曾经这样想过,但是后来因为我写作也好,了解一些医学史方面的东西,还有想过要写一篇医疗纠纷方面的东西,了解一些中国历史方面的情况,就觉得怪不得中国现在处于这么一种尴尬的境地,原来是有一些历史原因的。

在法律对医生有定义之前,因为医学肯定是先于法律的,在法律对医学有定义之前,任何人都可以自称为医生,去治病救人的,这个治病救人是要加引号的,他以治病救人为口号,但实际上是不是真的能治病救人,很难说。假如说像我刚才说的那些,我们医生真的不受法律约束的话,还是处于人人都能看病这种状况,你想想还有哪个人得了病还敢找医生看病,可能你得了病不去找还能活一年,你找了他之后,可能半个月之后就没了。但是,即使在今天有这个法律约束,有这个给医生发执照、考核的情况之下,仍然有一些患者会找到像胡万林这种大师来治病,找到这种大师给自己找到一条死路。简单地说是什么呢?如果没有法律约束,有些医生必然要为所欲为,有一些医生可能是自己就像鲁迅说的有意无意的骗子,他可能自身就相信自己的体系,我觉得胡万林就是属于这种情况。好奇的,大家可以去搜一搜他以前的那些资料,几次入狱,几次出事,还有那么多人追捧,他可能真的很相信自己这套很神奇,再加上他那种表演天赋,可能就有人很相信他这一套。还有一些可能就是说在利益以前,有一些骗子,一旦没有约束肯定会做一些比较出格的问题,比方说人性、道德、自律这种东西其实都不可靠。

我想说虽然医学的宗旨是治病救人,但是其实我们的社会需要法律来保护免受医生的伤害,当我最初看到这句话的时候,我也觉得怎么会有这种提法呢?其实就是这样的,医生在某些情况下是有可能对这个社会造成伤害的,因为医生这个职业赋予了他某种权力,他在某种程度上支配病人,知道什么样的药物可以治病,什么情况下可以当做毒药,他还知道患者的秘密,这增强了医生对患者的控制。社会因为需要医生,所以容忍了医生和他的权力,但是他始终都在保护努力保护自己,免遭滥用这些权力带来的危害。可能有一部分医生,还有以学生,可能听到这个话不太舒服,有点冤,我们学医生为了治病救人,怎么还会说法律要保护社会免受医生的伤害呢?其实咱们这个行当,从一开始就是受到别人的提防的,最古老的医生是什么呢?应该是巫师,那时候对巫师的防备。巫师是可以驱魔的,既然可以驱魔,可能也会施加魔法的,所以要防备你去做这些坏事。

历史上法国有一个名医,叫雷奈克,听诊器是他发明的,他曾经有这么一句话:“当一个医生戴上听诊器以后,实际上他就戴上了一个镣铐。”除了我们自身约束自己的良知也好,或者是这种原则和道德自律也好,法律是最主要的一副镣铐。而且关于这个观点,法律需要保护社会医生免受伤害这个观点,很少公开提,因为我们公开的观点,关于医生的观点,都是正面、积极、阳光的这些,比如说白衣天使什么的,但实际上你仔细一想,关于白衣天使这种说法,隐含的实际上是一个道德陷阱,因为你们都是天使,天使至少不用吃饭,夏天晒晒太阳,秋天喝点露水,冬天吹吹西北风,这不就可以了吗?我个人对媒体这种报道不是很舒服,把一个医生本来正常的诊疗行为拨的很高,我认为医生在遇到疾病的时候,拼命去救治,遇到有灾情的时候,是医生职业要求的一部分。我不觉得媒体应该在这时候忽然就大肆宣扬它,把他就拔高的很高,遇到不好的时候就把它踩在地下。无论是在特殊情况下的救灾抢险,还是有一些力所不及的时候,出现这种医疗差错,其实都是医疗工作的一部分。

假如说医生真的是这种天使,咱们就不说他吃不吃饭,喝不喝水了。至少他在道德自律上真的会有较高的要求,如果真能达到这种情况的话,我觉得有没有法律真的是没有关系,没有法律他也不会违法。这就好比考试的时候没有监考,所有人都能不作弊,可惜医生不是天使,他是人,作为人,他就有人类性格上的这种缺点和阴暗面。往大的说,不受约束的权力都是可怕的,医生拥有的权力也不例外,所以他应该受到制约。

基于这些考虑,我拟定了这次交流的话题,即我国医疗纠纷处理程序的历史沿革。在座我看到很多都是年轻人,包括在座有一些年轻的医生,从一开始上医学院的时候,老师就教给我们要学会自我保护,因为内科外科换很多老师,每一个老师讲的都反复在强调这个问题,好像中国的医生职业一直在受这种严苛的约束之下,其实并不是这么回事,因为一开始并不是这样的。现在这种医患关系可以说是非常得不和谐,说其矛盾重重一点也不过分,还经常有这种比较极端的事情发生,就像近期发生的温岭的那件事,所以网上有一种声音,包括民间也是。他就认为过去的医疗环境如何如何好,就很怀念那样的,过去的医生怎么样,责任心也很强什么的,其实这是对历史一种无知。我今天想讲这个东西也是这样的,让大家一起看一看过去艰苦的岁月,你就知道今天的日子来得多不容易了。

当医学迷局遭遇法学困境,我们还能否收获期待中的正义?这还是我刚才说的那句话,“你绝不冤枉任何一个好人,也不放过任何一个坏人,这是一个很理想的状态,但实际上关于医疗纠纷也是这样。就是说我们究竟收获了多少期待中的正义,这个很难说。

第一个阶段,就是基本不处理的阶段,在1987年之前一直是这样,我现在看就觉得很不可思议。因为我这一代医生已经习惯了你出了事,就要付出惨重代价这一现实了,不知道之前还有这么一个历史阶段。最高人民法院关于处理医疗事故纠纷不应判给经济补偿问题的批复,这是1964的一个批复,但是后来一直到1987年一直都没执行过。我们认为法院在处理医疗事故案件时,不宜判决医疗部门给予经济赔偿,但对患者因医疗事故而死亡或残废造成家庭综合困难的,可以采取其它救济办法来解决,就这么一句话就完了。我们在上学的时候,经常听老师讲那个时代的一个案例,就觉得每一个例子都可以变成一个爆炸性的新闻,在过去那样悄无声息就拉倒了。就比如说做一个胃肠的手术,可能第二天患者就进食了,吃饺子了,第三天就漏了,第四天就溃烂,肯定就是等死了。这个历史阶段不用说,对于患者来说实际上是非常不利的,因为医生不可能在整个这个历史时期行医就一点差错不出,也不可能每一个出现不良结局全部是疾病导致的,这里面有一些人为的失误造成了这种悲剧,但是你不幸这个悲剧被你摊上了话,作为患者这一方,其实你是没有途径维护这个权益的。但是从另一个角度来说,这个阶段也成就了一批,尤其外科,成就了名医,我不知道大家能不能理解。既然治死了白治,做手术就可以很大胆地,大刀阔斧地去进行,尤其是有一些有开拓精神的人。有学医的,可以问一下现在60岁左右的医生,他们当时的外科医生的环境怎么样的,当然他们在那个环境下把自己成就起来了,等到他们说了算的时候,他们却牢牢地站住手术台,把住手术刀,让这些医生在40岁的时候还得不到这种应该有的锻炼机会。

在这个阶段,比如说我们作为医生,尤其外科这一块,我们要怀念一下这个时代,还有情可原,能让我们在本科毕业就会做阑尾炎,到本科毕业了能做胃切,现在的情况,基本上就是一直到你博士毕业,让你独立去做一些简单的手术还都不太可能。除此以外,那个时候的医生实际上责任心也不像传说中的那么强,各种比较神奇的事件,放在现在都是一件爆炸性的新闻,但是在那个时候经常发生,比如说在科室里面下象棋,几个值班凑到一起喝酒、吃羊肉串。那边患者敲门,得擦擦嘴吧,一嘴油的。这还不是最离谱的,最离谱的,我听到有一个医院在火车站附近,赶到春节的时候值班,跟护士说了一声,自己坐着火车就回家了,我当时听得目瞪口呆,我说你们那个时候胆子也太大了吧,这个就是当时的医院和医生。所以,现在人怀念那个时代,是一点道理都没有,如果真回到那样的时代,比现在看病难多了。

第二个阶段是1987年以后,应该说在第一个阶段其实已经积累了不少矛盾,在这中间你是不予判赔,肯定会有一些比较执着的家属,去为了维护自己的权益,去想一些办法。所以到第二个阶段的时候,结束了无法可依的阶段,当时提出了一个《办法》,叫做《医疗事故处理的办法》,这个《办法》也很简单,就仅仅一条规定,病员及家属和医疗单位对医疗事故事件的认定和处理有争议时,可申请当地医疗事故鉴定委员会进行鉴定,由卫生行政部门处理。如果对处理不服的,在接到通知书15日之内,向上一级医疗事故鉴定委员会申请重新认定,也可以直接向当地人民法院起诉。

大家都知道,医疗事故本身的发生和司法的实践是一个很复杂的事情,可是就这么简单的几句话。虽然这个阶段结束了患者投诉无门,就是纠纷处理无法可依的困境,医生执业行为也比过去谨慎了起来。因为,这个时候你一不小心可能就要上法院了。但是这个依据仅仅是一个《办法》,而且根据这一条,医疗事故处理包含了技术鉴定、行政处理、法院诉讼等等这些程序,这么复杂的处理程序,就这一条,183个字显然表达不清楚,表达不清楚就必然就造成,既然有这个法律依据,肯定会有相关的一些诉讼,但是你表述又不清楚,肯定在执行的过程中出现了很多问题。比如说医疗事故鉴定委员会是不是行政机关,对于鉴定不服是不是可以起诉?如果起诉是行政诉讼还是民事诉讼?卫生行政机关对医疗事故处理是什么性质?对处理决定不服应该怎么处理?医疗事故技术鉴定与卫生行政处理是否是必须程序?如何理解该规定也可直接向当地人民法院起诉?当事人应该在哪个阶段向人民法院起诉。这里面这么多的问题,就这么一个办法,所以这个阶段还是很乱。简单说,患方维权的途径非常不通畅。

最高法多次又对底下提出的问题做了一些批复,这个阶段医患矛盾就开始比较明显了。但是患者的维权意识肯定是不断增强的。因为现在医生经常说:“那个时候患者怎么好。”其实你想,那个时候是患者过于老实了,那种平台对医生当然很好了,我可以不用想太多,这是从有利的方面来说,我可以尽全力去救治你。但是也不要忘了,这种宽松的环境实际上也纵容了一批业务水平不太高的人,犯了很多错误也不会付出代价,甚至驱逐出这个医疗行业更是不可能了。所以从这个角度来说,还是应该有一些法律约束的,是这样的。

我之前为了写一本关于医患纠纷的书,翻了一些卷宗,看一些家属为了维权,真的是付出很大代价,那些卷宗看着都是很触目惊心的。但是,由于大家可以理解的原因,这个书就开了个头,就没继续进行下去。这个故事我取了名,叫《两败俱伤》,发在读库上面了,写了两万多字。因为这里面涉及好几方,一是患方,一是医方,还有司法这一方,这篇文章一旦公开发出去之后,这三方必然有一方对你这个文章不满意,而且哪一方不满意,要把我纠缠起来都够我呛,虽然我这里面都做了技术处理,用了化名。但是,他只要经历过这件事的人,一对号入座,很容易就能找到是自己的问题,所以这个事,我虽然查了很多材料,但是最后这个书就没有完成。这个时候媒体上已经能看到一些关于医疗事故的报道,最后鉴定就多了一些,但是究竟中国每年有多少因为医生医院的责任造成这种医疗数据呢?这个数据我没有查到,不知道国内是不是有人统计过。我近期在看的一本书是2003年美国出的一本书,叫《沉默之墙》(Wall of silence),不知道为什么中文版本翻译过来就成了《医疗凶猛》本来这个话题很沉重的,封面是一种黑白,就像我这种PPT的风格,中国就把它变成大红配大白,身上喷的全部都是血点子那种,我觉得他能写出这种书,敢于披露这种现实,这种国家了不起的地方在哪呢?他能够把这种问题揭开,而且这个问题一旦揭开,不一定能解决,但是至少比捂着、盖着要好一些。

当然我们有一些理想的状态,尤其比如说我们的患者,如果你医生犯了一个错误,这个错误我不知道,也没对我造成不良后果,你是不是应该告诉我?最后你再鞠个躬,再赔礼道歉,这是最理想的。如果你已经对我造成伤害的,你更应该告诉我,然后你还要对我赔礼道歉,然后你还应该再赔我点钱,我们是这样想的,但是其实是不可能的。假如你把你的身份转换一下,比如说你要不是患者,你要是医生的话,这个错误,你跟患者坦诚之后,他随后的这些代价你付不起。所以从可理解的层面来说,一个人出现了错误,尤其是这个错误给自己带来很多不良后果,要付出很大代价的情况下,自保几乎是一个本能反应。就是他肯定是能掩饰就掩饰,能糊弄过去就糊弄过去。所以无论中美还是任何一个国家,在医疗上出现这种差错,它的文化都是保持沉默,不吭声,不说。或者是有一些所谓的愿意做误点证人的,愿意站出来说这个话,他基本上就是打算告别这个行业了。甚至有些人就是即使离开这个行业,他都不会公开去说这里面的有一些问题。所以,这个问题究竟怎么解决,其实是一个难题。但是,可以理解的是,因为医疗这个行为既然是人在做,它的工作对象也是人,由于对这个疾病的理解,它还没有达到尽善尽美的程度,所以医疗差错百分之百杜绝这个事根本不可能。美国有一个医院,他们曾经提出一个方案说,我们要努力,把这个医疗事故发生率降低到10% 。有一个官员立刻就怒了,说:“降低到10%?”如果航空公司意外的发生率是10%,这飞机你们还敢坐吗?这个比喻,很多人就觉得对啊,你们医疗也应该对自己有那么高的要求,其实这完全是一种外行。

在这个阶段之后,进入第三个阶段,在座的诸位可能大家都感受到这个阶段,2002年到2010年,这个时候就比较完善了,叫医疗事故处理条例,大家好奇的可以查一下,这个规定就比较细了。到这个时候,我前面说的那些医生比较松散,责任心不强,还敢上班喝酒这种事情基本就杜绝了,现在好像医生上班玩手机都不行,我们大概前一段时间他们来检查有这么一个,检查完以后告诉你们单位某某某在玩手机,“没有啊。”不承认,直接就把录像调出来了,他拿手机看股票,人家摄像机就在后面拍。

到第四个阶段就是2010年至今,到这个时候就有一点完全摆到另一个极端了。中国的医疗纠纷,我所了解到的情况,从第三个阶段开始,大部分的这种医疗纠纷事故,最后都是以医方败诉告终,但是这个没有问题,你要判他有医疗事故,要承担多少责任,应该赔多少钱,这个都没有问题,至于说赔偿多少钱,还要根据一些复杂的方式去算,误工费什么的。但是有一些根本就不属于医疗事故的,最后的结局还是赔偿,这个叫人道主义赔偿,至于司法是不是公正,我觉得这个事情要看具体情况,当然很多人的理解,什么叫司法公正?你对我有利就是公正,你对我没利,我就闹,就是不公正。如果作为第三方,看待医患纠纷这种官司,如果你要把是不是患方受到赔偿作为司法是否公正的标准显然是荒谬的。但是在这方面的报道,媒体多数还是喜欢站在患者这一方,而且这种推波助澜,导致这种无差错的赔偿,越来越严重,甚至有的时候出现这种比较极端的案例。

从这一段历史来说,我们能看得清楚,最初患者的权益是被漠视的,然后逐渐开始意识到患者的权利应该得到维护,现在天平从一个极端偏到另一个极端。包括我今天说的也是这个意思,医学的健康发展需要法律的约束和媒体的监督,这个力也是促进医学完善和进步的力量,但是这个力过了之后,我觉得实际上对医学形成一种破坏力,我觉得至少在中国的现阶段,这种力已经形成了破坏力,包括司法鉴定。我为什么到最后选择这张图,医生、护士、老的、小的,包括医院里的狗和老鼠都举双手投降了。

需要重申的一个问题,并不是所有医院里面治疗的后果全都是由于医务人员不合理和不规范造成的,有一些情况是有一些疾病发展过程当中不可避免的一个结局。有一些疾病本身它就比较凶险,比如说死亡率在百分之六七十的疾病,你作为医生很不幸地撞上了,如果你把他治好的话,家属可能会很感谢你,然后有些人说:“这个时候你们医生是不是特有成就感?一个这么凶险的疾病在你手里活了。”我当时就跟他们说:“其实不存在你所谓的这种成就感,其实作为医生的感觉就是如释重负……他居然没死?”就是这样。

我之前遇到过一个很让我棘手的这么一个病例,一个小孩的食道破裂,可能很多人没听说过食道破裂,很罕见的,他当时把一个燕尾夹吞下去了,卡到食道上,当时在基层,医生就想把它给取出来,取了一下没取动,他想“没取动,我把它送下去吧。”一送,找不到了,夹子哪儿去了?然后孩子就开始状态不好,等转到我们这边医院的时候,然后就找我们胸外会长,当时我们认为这个气胸是因为孩子哭闹,屏气造成的胸膜破裂,就解除压迫,这孩子暂时是死不了了,但是觉得这个孩子的状态还是不对。一看那个胸片,觉得那个燕尾夹就在那个位置,我就奇怪了,他又不是一个圆的,这种东西即使到了胃里,过了十二指肠,也是过不去的,我就觉得挺不可原谅的这个问题。结果等到第三天的时候看到孩子的状态还不好,这个时候我们觉得糟了,是不是这个东西没在胃里,最后做了一个食道造影,直接就到胸腔里去了。一个将近两厘米宽的燕尾夹的铁丝横着把食道撕裂,落到隔肌上了。当时就想,这个病例已经过了一期修补的黄金时间了,你要再去修的话,很可能漏。但是你要做完手术,死到你手里,这个问题可能就是你的,他就不会找基层医院的问题了。但是你要不做,这个孩子在你手里,是百分之百死掉,肯定活不了,因为不断唾液在往这里面咽。后来,当时就跟家属商量,你能不能到北京儿童医院去治啊?后来家属也真的是去尝试上北京儿童医院挂号,结果根本就挂不上,后来家属就谈:“我们就认了,死活就在你这儿治,就试吧。”就很巧的,这个患儿的一个亲属,认识急诊科的于英(音),然后于英(音)说:“你去找李清晨吧。”后来就不断在网上去问我的病情,因为我本身白天就跟那个家属很焦灼地在来回沟通,在考虑这个,我就很烦,他在网上又反复问我,后来我就把他拉黑了。结果这个手术我们就冒险做了,冒险做完之后,你这个食道修补修完之后,很快状态就好了,肺炎的炎症就控制住了,结果在五六天的时候,果然又漏了,只不过漏得比较少,后来又带了一段时间胃管,加了肠内营养,很艰苦的,这个孩子长上了。长上之后,为什么这个病死亡率那么高,将近百分之六七十。就是因为它这块即使长上,还要面临一个食道狭窄的问题,不漏了,最后窄了,还是个死,后来随访半年到一年的时候,这个孩子非常好,家长说片子什么都不要,就放到你这儿,你愿意留资料,你就留吧。我说这种例子,就是说:“你有没有什么成就感?”你要有成就感,就是觉得再来几个这样的病例多好啊,实际上我的想法是真的再也不要碰到了,太头疼了。

所以,为什么医疗纠纷这个问题比较复杂?不止在中国,在一个相当长的历史时期之内,各国关于医疗纠纷处理都经历过很长的探索时期。在中国,虽然说六十年来法制进程不断进步,关于医疗纠纷的处理,这个环境也在日趋完善,但是我们很难确定在十几年来,通过司法程序处理的医疗纠纷当中,到底有多少获得了最终的正义。

最后我想说的一个例子就是清开灵的这个报道,这个事已经是一个有司法判决结论的这么一个案例,在这种例子如果媒体再去介入报道的话,我认为存在几方面的利益呢?有两方面,其中一个是感冒的规范治疗的问题,包括我在内,可能很多做医疗科普工作的人都写过关于感冒医疗是怎么回事。第二点就是关于医疗注射液的问题,恰恰这篇做这个文章的记者这两个点都没着重题,他用的标题三家医院连续出错,少女感冒致一只眼睛失明,显些丧命。我觉得这个是属于煽阴风,点鬼火的行为。因为什么?他如果像我说的这种原则的话,去考虑中药注射液的问题,可能后面要涉及到得罪中药企业,所以还要把它做出来还要吸人眼球,最后就捡医院把这个软柿子捏了。

其实,我们最终希望的是通过法律,能够重塑医患之间的这种信任,但是医学在短时间之内不可能发展到尽善尽美,就像我们所熟悉的一个故事,患者一旦觉得对自己的治疗结果不满意,他看医生哪一点都可以,最后农夫找到了斧子,复见其邻之子,动作神态,无似窃铁者。但是医疗上面这个问题,很难达到这种程度,我们当然也希望有这么一天,哪怕是在将来很遥远的一天,患者和医生之间也可以找到那把丢失的斧子。谢谢。

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